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商品やサンプルなどのお届けのためにお客様の正確なお届け先等を入力してください。
各項目入力時、Tab(タブ)キーを押すと、次枠に進むことができます。

*が付いている項目は入力必須項目です。
*が付いている項目はどちらかが必須です。

医療機関・薬局情報 ※ここで入力していただいたご住所がお届け先になります。
お客様の業種をご選択下さい
(下記に該当のない場合には、お問合せ下さい。)
お客様コールセンター:TEL0120-7-11296
(平日9:00〜19:00まで受付)

(14文字まで)
(10文字まで)
(お願い)文字は全角で入力してください。* 入力例    株式会社○○○ 有限会社○○○
医療法人○○会 医療法人社団 医療法人 等
(14文字まで)
(10文字まで)
(お願い)文字は全角で入力してください。* 入力例    ○○○病院 ○○○クリニック
○○○診療所 ○○○薬局 ○○○ファーマシー 等
※入力例 123-4567 ハイフンを入れて入力
(お願い)文字は全角で入力してください。
※入力例 3-36-3
半角数字とハイフンにて入力してください。
(丁目・番地・号等は使用しないでください)
※入力例 ○△ビル2F
ビル名・マンション名・階・部屋番号がある方は必ず入力してください。
※入力例 03-1234-5678
※入力例 03-1234-5678
担当者情報

せい
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